ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS DO PARTO

Quando o trabalho de parto se inicia está na altura de se organizar e ir para a Maternidade, ou seja, quando as contracções dolorosas se tornam ritmadas, quando há ruptura do saco das águas ou quando há algum sinal de complicação como diminuição dos movimentos do feto, hemorragia vaginal, dor de cabeça muito forte, visão turva, ardor ao urinar, corrimento vaginal com cheiro fétido,
Aqui vamos falar do que acontece a partir desse momento mas há que ter em consideração que existem protocolos diferentes nas várias instituições implicando, desta forma, variações nos procedimentos.
A barriga desce cerca de 2 semanas antes do parto na mulher que está grávida pela primeira vez e durante o parto na mulher que já esteve grávida outra (s) vez (es).
Para o trabalho de parto se iniciar naturalmente há uma combinação de factores como a excitação das fibras musculares da parede do útero pela sobredistenção dos músculos uterinos devido ao crescimento fetal, a interrupção do equilíbrio hormonal que mantém a gravidez e a libertação de mediadores químicos para o líquido amniótico pelo feto.
O tamanho da cabeça do feto, a sua apresentação, situação, atitude e variedade influenciam a sua descida pelo canal de parto. É por isto que é importante a observação à chegada à Maternidade.
A cabeça do feto é constituída por pequenos ossos curvos, unidos por tecidos membranosos e elásicos, as suturas que permitem que o formato da cabeça se altere, o que facilita a passagem no canal vaginal. As suturas formam as fontanelas (moleirinha). A parte maior do feto que tem que passar no canal de parto é a cabeça e a forma como ele passa melhor no canal de parto é de cabeça para baixo (apresentação cefálica) e com o queixo encostado ao peito, bem como com as costas, as coxas e as pernas flectidas e braços cruzados sobre o tórax (atitude de flexão). O cordão umbilical encontra-se, habitualmente, entre os braços e as pernas de forma a não sair antes do bebé.

Pode haver uma evolução da apresentação no trabalho de parto em que o feto se posiciona facilitando o trabalho de parto mesmo estando inicialmente numa posição menos favorável, no entanto há outras posições além das referidas que podem condicionar a decisão na escolha entre um parto normal e uma cesariana como quando o feto as costas do feto estão perpendculares às costas da mãe (situação transversa).
Na posição de pé o corpo da mulher é sustentado pelos dois membros inferiores através da bacia que é um conjunto de três ossos. O sacro fica atrás, é triangular e na extremidade inferior tem o cóccix (a parte terminal da coluna vertebral), é côncavo à frente e nos lados tem orificios por onde passam os nervos sagrados da espinal medula. De cada lado tem os ossos ilíacos que têm duas partes, uma mais larga, vertical acima e atrás, limitada na parte superior por uma crista (reconhecidas como as ancas) e outra horizontal à frente que se articulam uma com a outra constituindo a sínfise púbica, abaixo da qual a cabeça da criança vai rodar na altura da expulsão.

No decorrer da gravidez a mulher pode sentir dor (confundida com “dor nos rins”) devido à distensão dos ligamentos entre estes três ossos, o que permitirá aumentar a amplitude da bacia e facilita a descida da cabeça do bebé pelo trajecto.
Excepto em situações muito específicas a bacia pode sempre adaptar-se de modo a deixar passar o bebé, quaisquer que sejam as suas características e a preparação para o parto pode auxiliar esta adaptação.
Para passar mais facilmente no canal de parto, o feto roda a cabeça de maneira a ficar a olhar para a parte de trás da mãe, rodando de volta à posição original depois de sair (variedade occipito-púbica).

Para garantir que tudo está bem com o feto é realizado um registo cardiotocográfico mantendo-se esta monitorização fetal intraparto durante todo o trabalho de parto. Este registo permite-nos avaliar a frequência cardíaca do feto, que é um bocadinho mais elevada que a frequência cardíaca da mãe.
No primeiro estádio do trabalho de parto (período de latência) as contracções são de intensidade variada e o saco da águas (bolsa das águas) pode romper ou não nesta fase e inicia-se a dilatação.
As contracções do trabalho de parto têm intervalos de 10 em 10 minutos inicialmente passando a intervalos de cerca de 1 muito já no final. Servem para apagar o colo, promovem a dilatção e são essenciais para a expulsão do feto.
Nas nulíparas primeiro há apagamento (nos primeiros 4 a 5 cm) e depois a restante dilatação que é mais rápida. Nas multíparas o apagamento e a dilatação ocorrem em simultâneo.
O período expulsivo é o segundo estádio do trabalho de parto que se inicia quando a dilatação se completa até à expulsão do feto.
No trabalho de parto pode ser necessária uma episiotomia para evitar a laceração do perineo.
Depois da expulsão o útero contrai e expulsa a placenta, o que constitui o terceiro estádio do trabalho de parto (período da dequitadura).

CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO

A partir da alta a mulher conta, principalmente, com o que é transmitido pelos familiares e amigos. Isto significa, muitas vezes, que vai receber informação desactualizada ou descontextualizada.
Há procedimentos em relação aos recém-nascidos que evoluíram nos últimos anos e protocolos de actuação que são diferentes consoante a instituição ou a situação que se nos apresenta, como se comprova reflectindo nos exemplos que se seguem.
O banho do recém-nascido é dado, hoje, de modo diferente, por exemplo, há alguns anos atrás colocava-se o recém-nascido na banheira procedendo-se ao banho sem prevenção da perda da sua temperatura corporal. As mesmas discrepâncias se verificam em relação, por exemplo, ao posicionamento do recém-nascido na prevenção da síndrome de morte súbita cujas indicações já passaram por deitar de lado ou ainda de barriga para baixo; aos cuidados ao coto umbilical em que já se utilizou álcool, água oxigenada e eosina; na amamentação, por exemplo, em relação ao tempo que o recém-nascido deve permanecer em cada mama (antes ensinava-se que devia mamar cerca de dez minutos em cada mama e hoje sabe-se que deve mamar numa mama até a esvaziar e só depois, se ainda o desejar, mamar na outra, alternando as mamas na mamada seguinte). Outro ponto em que a pressão da rede social é bastante evidente é na segurança no transporte das crianças em geral, mais especificamente no dos recém-nascidos em que há uma noção (errada mas bastante divulgada) de que o bebé vai mais seguro ao colo da mãe do que na cadeirinha dentro de um carro.

Segue-se apenas um exemplo prático deste ensino na forma em que é mais utilizado em Maternidades da zona centro:
1. Prepara-se o espaço e o ambiente do local, escolhe-se e organiza-se a roupa que se vai usar (considerando o princípio de que o recém-nascido deve vestir uma camada a mais do que a mãe) abrindo todos os botões e colocando-a pela ordem inversa àquela em que vai ser usada sobre uma fralda de pano limpa.

2. Dispõe-se o material a utilizar do modo mais funcional possível: toalhetes, fralda descartável, gel de banho ou sabonete adequados, toalha e banheira.

3. Coloca-se a água fria na banheira e depois a quente, temperando de modo a que fique quente mas não a escaldar para evitar acidentes ou perdas de temperatura.
4. Despe-se o recém-nascido, avaliando se existe alguma alteração relevante, deixando a fralda e imobilizando-o com a toalha.

5. Pega-se no recém-nascido colocando-o sob o braço apoiando com o mesmo e suportando o dorso e o pescoço com a mão, utilizando a outra para reavaliar a temperatura da água com zonas mais sensíveis: pulso, costas da mão e cotovelo.

6. Começa-se por lavar os olhos, de dentro para fora para não entupir os canais lacrimais, do olho mais limpo para o mais o mais sujo, um de cada vez, passando de seguida à cara. Só aí se utiliza o gel ou o sabonete para lavar o cabelo com o cuidado de não deixar escorrer água para os ouvidos, secando toda a cabeça de seguida.
7. Depois de secar deixa-se a toalha preparada para receber o recém-nascido e retira-se a fralda, pegando no braço do recém-nascido circundando-o com o polegar e o indicador de modo a apoiar o seu pescoço no pulso para evitar acidentes, pousando-o sem largar na banheira.

8. Lava-se, então, o pescoço, os braços e as mãos, o tronco (com especial atenção à zona do coto que deve ficar bem lavada para evitar infecções) e as pernas, virando posteriormente o recém-nascido, apoiando-o de forma a que fique com o braço circundado pelo polegar e indicador e com o peito apoiado no pulso, lavando as costas e, finalmente, os genitais e a região anal.
9. Coloca-se o recém-nascido de novo na toalha e seca-se o melhor possível para evitar perda de temperatura, passando, de seguida, para uma a fralda de pano limpa e seca ao pé da roupa.

10. Coloca-se a fralda e seca-se o coto umbilical com a compressa esterilizada avaliando a existência de possíveis alterações e dobrando a fralda de forma a que o coto fique isolado do contacto com urina ou fezes (cuidados a manter enquanto não se der a queda do coto) e colocando pomada indicada apenas se houver justificação para tal.

11. Veste-se o recém-nascido respeitando as precauções referentes às mangas de modo a evitar trauma e garante-se que o recém-nascido fica confortável e seguro. Para isto deverá ficar deitado de barriga para cima, lateralizando-se a cabeça, com os pés a tocar no fundo da cama e com a roupa entalada debaixo dos braços.

AMAMENTAÇÃO

Segundo a OMS (Organizaçao Mundial de Saúde) o Leite Materno contém exactamente os nutrientes de que o recém-nascido necessita, é facilmente digerido e processado pelo seu organismo e protege-o contra as infecções. Entre as vantagens da amamentação estão os factos do alimento estar sempre pronto, ser mais prático e ficar mais barato, por exemplo.
O aleitamento materno deve ser iniciado na primeira hora de vida do RN, preferencialmente sem ser precedido de outro tipo de substâncias (como o leite artificial ou água com açúcar) e deve ser mantido durante os primeiros 6 meses de vida. Este tipo de alimentação promove o desenvolvimento do bebé e o estabelecimento de laços com a mãe (embora não seja a única forma de estabelecer esses laços).
Após o nascimento, o recém-nascido pode ser colocado sobre o peito da mãe em contacto pele a pele, o que deve ser prática corrente durante a amamentação (não sendo necessárias fraldas entre a mãe e o bebé durante estes períodos, por exemplo).
O recém-nascido está pronto para iniciar a amamentação quando começa a olhar em volta, movimentando-se, de boca aberta, à procura. Para o fazer há que colocá-lo na posição correcta: o recém-nascido deve estar com a cabeça e corpo alinhados na mesma direcção (virados para o corpo da mãe) e com o nariz acima do mamilo, sendo todo o seu corpo suportado pela mãe e não apenas os ombros ou o pescoço.
De acordo com as imagens em cima, a mãe deve tocar com o mamilo nos lábios do recém-nascido, aguardar que a sua boca esteja completamente aberta e, nessa altura puxar o bebé para si de modo a que o mamilo e a maior quantidade de aréola possível fiquem dentro da boca do recém-nascido, deixando o lábio inferior do recém-nascido bem abaixo do mamilo e virado para fora.
Como sinais de uma boa pega podemos considerar mais aréola visível acima do lábio superior do recém-nascido (que também deve estar virado para fora), boca do recém-nascio bem aberta, queixo do recém-nascido a tocar na mama.
As sucções devem ser lentas, profundas e com algumas pausas para serem realmente eficazes e a deglutição deve ser perceptível.
Se o recém-nascido tiver dificuldade em aderir por a mama estar ingurgitada poderá ser realizado ligeiro esvaziamento manual antes de iniciar a mamada. Permitir que seja o recém-nascido a largar a mama e, nessa altura, oferecer a outra mama se já não conseguir obter colostro/leite ao espremer na primeira.
Se o recém-nascido não apresentar qualquer interesse na primeira hora e não apresentar outros sinais de complicação pode permanecer junto à mãe aguardando-se até, no máximo, 3 horas.
Se a mãe não estiver em condições de amamentar deve ser auxiliada a extrair leite, que será oferecido em copo ou à colher no 1º dia de vida, sempre que para isso houver condições. Se a mãe não puder amamentar terá de se oferecer leite artificial adaptado ao recém-nascido.
No sentido de promover o aleitamento materno o recém-nascido não deve ser separado da mãe e deve permanecer em espaço de fácil acesso (na cama da mãe ou em berço ao seu alcance). Nas primeiras 24 horas de vida o recém-nascido deve mamar sempre que o solicitar.
Não se deve forçar o recém-nascido a mamar, interromper a mamada ou oferecer outro tipo de alimento, água, tetinas artificias ou chupetas.
Apesar destas recomendações o RN deve mamar com intervalos que podem oscilar de 2 a 5 horas (para permitir que faça mamadas eficazes e para evitar as situações de hipoglicémia).
Mesmo nos casos em que o recém-nascido é pequeno (por RCIU – restrição de crescimento intra-utrino – ou por Prematuridade – idade gestacional abaixo das 36 semanas) a mãe deve amamentar, se a situação do recém-nascido o permitir e mesmo que seja necessário complementar as mamadas com leite artificial adaptado (que nunca deve ser oferecido antes da tentativa de colocação do RN à mama), pois as necessidades destes recém-nascidos justificam-no ainda mais. No entanto podem surgir dificuldades com estes recém-nascidos como o cansaço fácil, períodos de sucção com intervalos mais frequentes demorando mais tempo ou podem ainda necessitar de estímulo para não adormecer durante as mamadas e podem não acordar para mamar.
As características do leite materno mudam de um soro misturado com uma substância espessa amarela inicial – colostro – para o leite que será branco e menos espesso e ambos são essenciais para o recém-nascido.
A amamentação é um tema que ao longo dos tempos foi gerando polémica pelas mais variadas razões.
Houve o tempo em que amamentar era a única maneira de manter sobrevivência da espécie, veio também a altura em que se dava leite de animais na falta de alternativa, das amas-de-leite a quem se recorria pelas mais variadas razões, dos leites artificiais mais ou menos adaptados às necessidades dos recém-nascidos e dos bancos de leite humano pasteurizado (ainda não disponíveis no nosso País) surgindo, com o passar dos anos dezenas de produtos cuja função seria, teoricamente, facilitar a vida da pessoa que cuida do bebé: biberão, mamilos artificiais, chupetas, pomadas variadas, tetinas especiais, discos de amamentação descartáveis ou não, etc.
Considerando a nossa ocupação profissional, a análise destes factos só nos vem confirmar uma desconfiança: amamentar não é sempre um mar de rosas… apesar de continuar a ser a melhor forma de alimentar um recém-nascido por inúmeras razões, há situações que obrigam a que se criem alternativas.
É nossa função, como profissionais de saúde e acima de tudo neste contexto garantir a sobrevivência do recém-nascido, que depende directamente da sua alimentação (seja ela sob que forma for) e providenciar que as escolhas da mãe neste âmbito sejam informadas e fundamentadas, respeitando-as e facilitando a sua aplicação prática.
Considerando que aqui se fala de preparação para o parto optámos por falar do que é a realidade da amamentação evitando os extremos que pintam um quadro ora cor-de-rosa ora negro deste acto tão natural que, por ser natural, não é isento de obstáculos a ultrapassar, de preferência com a ajuda de alguém que esteja convenientemente informado, sempre que possível.
Quando se verificam mamilos macerados ou fissurados há que corrigir a posição e a pega do RN, se for caso disso, ou ensinar a retirar leite materno com expressão manual se a mãe não tolerar amamentar desse lado. Não sendo recomendações da OMS há ainda outras alternativas: a expressão de uma gota de colostro/leite e a sua colocação no mamilo e aréola depois de amamentar ou uma pomada/creme cicatrizante adequado (que não seja necessário limpar antes de pôr o recém-nascido a mamar na vez seguinte) ajudam a prevenir e melhorar estas dificuldades. Havendo já bastante leite e observando a colaboração do recém-nascido pode recorrer-se ao uso do mamilo de silicone, salientando-se, no entanto, que a sensação dolorosa poderá não desaparecer por completo em alguns casos.
A expressão de leite materno justifica-se quando a mãe terá de se afastar do RN, quando ele necessita de complementar as mamadas e a mãe apresenta bastante leite ou quando não consegue mamar directamente na mama, para aliviar o ingurgitamento mamário ou na presença de mastite ou abcesso mamário.
A mulher deve ser ensinada a fazê-lo mas o procedimento não deve ser sistematicamente efectuado pelo profissional de saúde.
Deve começar-se por lavar as mãos, adoptar uma posição confortável com o objecto a utilizar para guardar o leite (se for esse o caso) abaixo da mama e, com a mão em “C”, colocar o polegar e o indicador acima e abaixo da aréola realizando o movimento semi-circular puxando os dedos para trás do mamilo e depois da direcção do mesmo. Para facilitar pode usar-se o calor húmido (com saco de gel, compressas ou toalhas, por exemplo), massagem nas costas e pescoço antes de iniciar e na própria mama e mamilo durante a expressão.
Se for o caso de ingurgitamento mamário deve realizar-se a expressão até aliviar a dor e desconforto e pode aplicar-se frio (com gelo durante 5 minutos duas vezes em cada mama alternando durante 20 minutos) para aliviar o edema. Nestas situações pode verificar-se subida da temperatura (que deve ser vigiada) mas apenas será irrelevante até aos 38ºC, a partir dos quais deve ser contactado um profissional de saúde.
Ao contrário daquilo que podem ouvir/ler em vários sítios: amamentar não depende apenas da vontade da mãe. Há situações alheias à vontade da mãe que podem condicionar o sucesso da amamentação.
Por exemplo há senhoras que apresentam mamilos que seriam, aparentemente desfavoráveis à amamentação e que têm recém-nascidos que não mostram qualquer dificuldade em aderir, mas também acontece haver quem apresente mamilos tão favoráveis à amamentação quanto aqueles que vemos nos livros mas que têm recém-nascidos que não aderem ou que, por alguma razão, não apresentam qualquer interesse e não mamam. Há senhoras que aparentemente amamentam sem dificuldades inicialmente e que acabam por desenvolver situações complicadas de mamilos fissurados ou congestão mamária acentuada que se tornam intoleráveis. Há casos em que a amamentação parece estar plenamente estabelecida mas em que os recém-nascidos continuam a perder peso e a apresentar sinais de desidratação e que necessitam de suplementos de leite artificial porque ainda não é possível saber que quantidade de leite materno é que têm mamado, pois a mama não apresenta graduação.
Algumas destas situações podem ser resolvidas com a ajuda de um profissional de saúde, mas também há outras para as quais, infelizmente, não encontramos solução. É nestes casos que a mãe precisa de ser informada sobre as alternativas e auxiliada (não influenciada) na tomada de decisão.

O QUE É O MÉTODO PSICOPROFILÁTICO DE PREPARAÇÃO PARA O PARTO

Na preparação para o parto pelo método psicoprofiláctico há referência a diversos conceitos que julgamos que devem ser esclarecidos. Estes constituem a base do método mas, pela sua complexidade, optámos por simplificar reduzindo a informação ao essencial de modo a facilitar a aquisição dos conhecimentos. A sobre-simplificação da informação pode, de alguma maneira, levar a uma concepção errónea da realidade, no entanto, por ser a forma mais simples de a transmitir, optámos por deixar espaço ao esclarecimento das dúvidas que possam surgir através do e-mail já referido ou pessoalmente, nas aulas a desenvolver.

O método de preparação psicoprofilático para o parto método resume-se em 3 pontos principais:

Descondicionar o que está errado e condicionar o que está certo, ou seja a respiração e o relaxamento voluntário;

Tornar conhecido o desconhecido aumentando o limiar de sensibilidade à dor;

Ocupar o cérebro com o relaxamento voluntário através da concentração total e a respiração para serem utilizados durante a contracção uterina como um reflexo condicionado, como reflexo inato de defesa contra a contracção.
Ou seja, o que se pretende é condicionar a mulher a dar a luz sem dor através do descondicionamento dos reflexos negativos (dor e medo) e condicionamento dos positivos, da ocupação do córtex cerebral durante a contracção uterina com o relaxamento e a respiração e tornando conhecido o desconhecido aumentando o limiar de sensibilidade a dor.
Na nossa opinião estes princípios fundamentais não são incompatíveis com a terapêutica utilizada nestas situações em meio hospitalar (por exemplo, utilização de epidural), nem são inúteis face à inevitabilidade de uma cesariana.

Todo o conhecimento que é transmitido na preparação para o parto interfere no momento do parto:
No desenvolvimento da gravidez até ao seu culminar.
Na postura assumida pela mulher enquanto aguarda pela anestesia epidural, por exemplo, e, nos casos em que surge a necessidade de cesariana, principalmente quando a mesma decorre sob anestesia epidural.
No puerpério (a fase imediatamente após qualquer tipo de parto) em que a prestação de cuidados ao recém-nascido e o auto-cuidado são influenciados pelo conhecimento adquirido nesta preparação.

Na realidade, o método baseia-se:
Numa educação simples e racional baseada em demonstrações.
Numa aprendizagem minuciosa e regular sob o controlo de pessoas experientes.
Na criação de uma compreensão recíproca numa atmosfera de confiança, segurança e estima.
Na participação, sempre que possível, do companheiro da futura mãe.
Na compreensão da mulher da importância do desenvolvimento da gravidez em boas condições físicas, psíquicas e obstétricas; da sua participação total como elemento facilitador do nascimento e do estabelecimento da relação afectiva entre a mãe e o bebé.
Na utilização dos meios terapêuticos modernos apenas nos casos indispensáveis, permitindo às equipas de saúde tomar a decisão de os utilizar com base na colaboração da mulher e esclarecê-la sobre os motivos da sua utilização sempre que ocorra.


Básculas
As básculas servem para consciencializar a mulher de que tem uma bacia, para evitar as lordoses ao obrigar à aquisição de uma postura anatómica correcta da mãe, para ajudar no período expulsivo ao tonificar os músculos abdominais, para ajudar no posicionamento correcto do feto ao obrigá-lo a encaixar na bacia e a ajudar o feto a dar a cambalhota final para ficar na posição de nascer (cefálica). O movimento também será utilizado no fim da expulsão.

Momento de concentração

A descontracção neuromuscular é o repouso dos músculos que depende do cérebro: os músculos estriados são os que controlamos directamente (por exemplo, músculos dos braços, das pernas). Os músculos lisos não dependem da nossa vontade, como é o caso do útero, que trabalha em reflexo absoluto, pelo que o cérebro só lhes presta atenção quando alguma coisa não está bem. Apesar de tudo, o útero é diferente de outros músculos lisos (como o estômago) porque não trabalha todos os dias e porque se altera ao longo de toda a gravidez para se preparar para esse momento de trabalho, distendendo a parede abdominal e modificando toda a estrutura do conteúdo abdominal. É na adaptação a estas alterações que a preparação para o parto se vai revelar importante.
Considerando que os outros músculos controláveis não têm qualquer função durante o trabalho de parto até à expulsão há que aprender a relaxá-los de forma a obter uma descontracção controlada de todos os músculos inúteis neste trabalho, passando pelo momento de concentração e realizando o esquema de erros.
Ao contrair, o músculo consome oxigénio. O útero vai usar oxigénio de forma crescente e regular durante o trabalho de parto, ao mesmo tempo que o bebé também precisa dele. Ao descontrair os músculos inúteis no trabalho de parto, diminuímos o consumo geral de oxigénio, disponibilizando-o para o útero, permitindo-lhe eliminar os produtos da combustão regularmente de modo que não se fatiga tão facilmente, evitando a dor.
A descontracção voluntária e completa de todos os músculos faz parte dos reflexos a adquirir no treino da preparação para o parto como reacção à contracção uterina, reforçando a concentração do cérebro que a passa a reconhecer como sensação de contracção muscular pura, sem dor e no momento do nascimento é essencial que a mulher saiba concretizar a contracção dos músculos abdominais e a descontracção dos músculos do pavimento pélvico.
O momento de concentração serve para consciencializar o corpo que está ausente de nós. Pode ser por aqui que começamos ao chegar a sala de partos, assim que termina o acolhimento e que todos os procedimentos foram efectuados restando apenas esperar pelo desenrolar do trabalho de parto. Ao tomarmos consciência do nosso corpo diminuímos a tensão, o medo e a ansiedade e, logo, diminuímos a dor.

Esquema de erros
Serve para dar conhecimento dos inconvenientes dos erros a evitar durante o trabalho de parto (roubam energia ao útero prejudicando-o e à criança; a perda de energia prolonga o trabalho de parto); para descondicionar o que está errado e condicionar o que está certo: concentração no relaxamento; para informar do funcionamento do músculo uterino na gravidez e trabalho de parto; para que se dê início da concentração no relaxamento voluntário durante a concentração, desviando toda a concentração para este efeito.

Simulação da contracção
O nosso treino é feito para o trabalho de parto. Num primeiro filho é possível que demore mais de 10 horas em que se passa pelo apagamento e dilatação (as contracções sucedem-se até se chegar aos 10 cm), período expulsivo e dequitadura que é a saída da placenta.
A contracção não depende de nós, mas sim de hormonas. É durante a contracção que temos de apostar no relaxamento e na respiração.
Com o passar do tempo as contracções tornam-se cada vez mais intensas e em maior número. Em cada contracção há uma fase crescente, um pico e uma fase decrescente. As contracções permitem o apagamento, a dilatação e a expulsão e intensificam-se após a ruptura de membranas.

Respiração
Tal como os atletas, a mulher deve aprender a regular o ritmo da respiração de acordo com o esforço a executar, porque a falta de oxigénio na libertação de produtos tóxicos para os tecidos provocando cãibras e cansaço nos músculos em trabalho. Um músculo bem alimentado com oxigénio tem um funcionamento fisiológico, sem dor.
Uma boa respiração permite: na inspiração mais oxigénio disponível para útero e para o bebé através da placenta, na expiração elimina o dióxido decarbono, que em grande quantidade seria prejudicial para ambos (mãe e feto). É utilizada em associação à descontracção neuromuscular e é uma resposta ao sinal enviado pelo útero em trabalho, facilitando a aquisição de reflexos pela aprendizagem dos diferentes tipos respiratórios.
Cada tipo de respiração tem a sua função.
Para trabalhar, o músculo uterino precisa de oxigénio pelo que se faz o 1º tipo de respiração, abdominal, em que ao inspirar pressionamos o diafragma para baixo empurrando o útero sobre o qual fica em linha recta e na expiração fica tipo chapéu de chuva por cima dele. A do 1º tipo faz-se sempre que surja uma contracção durante a gravidez e no trabalho de parto, tem tudo a ver com o relaxamento e serve para poupar energia ao útero e para fazer chegar o oxigénio ao bebé e ao músculo uterino, diminuindo a dor. É agradável para a grávida, para a criança e para o útero. A contracção vai durar de 20 segundos a 1 minuto.
A respiração do 2º tipo é de SOS, para quando a grávida sente contracções já muito intensas, podendo usar este tipo de respiração durante 20 segundos (para evitar a sensação de formigueiro no corpo), ainda dentro da contracção e alternando com o 1º tipo, sendo mais utilizada no fim da dilatação, normalmente depois dos 5 cm. É superficial, pequena inspiração, silenciosa, feita só pela boca.
O 3º tipo é a da fase de transição, quando se tem uma contracção e dá vontade de puxar e não se pode, pelo que se mantém até aliviar a vontade de puxar. Fazer força antes da dilatação completa engrossa o colo tornando-o menos elástico e fazendo retroceder a dilatação ou seja em vez de 10 contracções precisa de 50 para se completar o que representa uma diferença de 15min para 2h.

Período expulsivo
No período expulsivo espera-se a descida da cabeça que ocorre com a associação da contracção uterina com a força voluntária da mulher; a desflexão da cabeça que advém da associação da mesma contracção com a força expulsiva controlada e descontracção do períneo e, finalmente, a passagem da cabeça na vulva que se consegue com a associação do controlo do períneo com a força lenta, progressiva e voluntária.

Teste de controlo
Para que se possam verificar os reflexos condicionados.

A IMPORTÂNCIA DA PREPARAÇÃO PARA O PARTO

No terceiro trimestre de gravidez a proximidade do parto e o parto em si aumentam a ansiedade e os sentimentos negativos, os quais são, frequentemente, disfarçados em sintomas somáticos de desconforto físico.

Nos locais em que já existem os cursos de preparação para o nascimento, o método psicoprofilático é, geralmente, o mais utilizado. Verifica-se a influência de outros métodos, uma vez que em todos eles se defende a redução do medo, tensão e dor através do aumento do conhecimento da mulher sobre trabalho de parto e parto, aumento da sua auto-confiança e sentido de controlo preparando uma pessoa de suporte e treinando a mulher em condicionamento físico e respiração relaxante.

O método psicoprofiláctico de preparação para o parto baseia-se na educação simples e racional baseada em demonstrações; na aprendizagem minuciosa e regular sob o controlo de pessoas experientes; na criação de uma compreensão recíproca numa atmosfera de confiança, segurança e estima; na participação, sempre que possível, do companheiro; na compreensão da mulher da importância do desenvolvimento da gravidez em boas condições físicas, psíquicas e obstétricas; na sua participação como elemento facilitador do nascimento e estabelecimento da relação afectiva mãe-bebé e na utilização dos meios terapêuticos apenas nos casos indispensáveis.

Cabe ao Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstétrica estabelecer um programa de preparação dos futuros pais, tendo em vista a sua nova função, responsabilizando-se pela sua concepção e implementação, com vista a assegurar a preparação completa para o parto e para a parentalidade responsável. Perante o que foi referido o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia tem um papel essencial na implementação destes projectos.

O medo da dor é a razão de muitas grávidas frequentarem as aulas de preparação para o nascimento. Considerando que as vias sensitivas apenas conduzem, em simultâneo, para o cérebro um número limitado de sensações ou mensagens, a utilização de técnicas de distracção (concentração nos movimentos respiratórios e relaxamento) durante o parto atenua a transmissão nervosa de estímulos dolorosos.

O aumento do medo e da ansiedade eleva a tensão muscular, diminui a eficácia das contracções uterinas, aumenta o desconforto e inicia-se um ciclo de medo e ansiedade crescentes que atrasam a progressão do trabalho de parto.

A preparação para o parto é necessária e importante como fonte de informação, de confiança e espaço para aprender a lidar com os medos relativos ao nascimento, contribuindo a preparação física e psíquica da mulher grávida para diminuir ou eliminar a sua ansiedade. Se a futura mãe conhecer o funcionamento do seu corpo, encontrar-se-á em situação de colaborar com a equipa de saúde, reduzindo grande parte da tensão corporal e psicológica, do que resulta um parto mais fácil e menos doloroso.

A preparação para o parto tem como finalidade uma gravidez e parto felizes, saudáveis e o mais naturais possível, em que o auto-controlo representa uma mais valia para a grávida de forma a vivenciar positivamente o seu papel de mãe e o possa transmitir ao companheiro e restante família.

A intervenção dos técnicos de saúde na área da saúde reprodutiva, com vista à promoção do ajustamento dos pais sairá favorecida com a compreensão das vicissitudes que caracterizam a vivência psicológica parental da transição para a parentalidade, garantindo-se uma prestação de cuidados adequados aos pais e a diminuição da morbilidade materno-infantil.

PROJECTO DE PREPARAÇÃO PARA O PARTO

A equipa que segue a mulher desde o início tem a oportunidade de lhe transmitir a informação fundamental para uma vivência saudável da gravidez, parto e pós-parto, constituindo-se os cursos de preparação para o parto momentos privilegiados para desmistificar crenças interiorizadas de forma incorrecta e empírica, mediante histórias relatadas de gravidezes e partos complicados, através, sobretudo, da tradição oral, que leva a que muitas mulheres desconheçam o seu corpo e o que se passa com elas, convergindo em insegurança e ansiedade.

A educação perinatal (que inclui a preparação para o nascimento) serve para ajudar as mães e seus familiares a tomar decisões informadas e seguras acerca da gravidez, parto e início da parentalidade. É esta informação que promove a interpretação da adaptação da mulher às alterações que ocorreram no seu organismo como situações não patológicas, aumentando a percepção de controlo e a satisfação com o nascimento.

Os principais desafios com que nos vamos deparar estão ligados, principalmente, à necessidade de mudar as mentalidades no que concerne à preparação para o parto, considerando que tanto os profissionais de saúde como os casais apresentam, geralmente, ideias pré-concebidas que condicionam a aplicação de qualquer método.

Vellay, em 1998, enumerou como obstáculos por parte das mulheres à implementação do método psicoprofilático de preparação para o parto, as suas ideias de que se deve seguir a tradição; de que o método representa um grande esforço ou de que seriam demasiado nervosas para o aplicar. A estes preconceitos podemos adicionar a noção errónea de que o que a mulher aprende na preparação para o parto será inútil ou incompatível com a terapêutica via epidural ou a inevitabilidade de uma cesariana. Acrescenta como impedimentos à execução do método, por parte dos profissionais de saúde, a ignorância sobre os fundamentos do mesmo, a incompreensão na relação entre o profissional e o utente e a dificuldade em romper com os hábitos adquiridos.

Este assunto preocupa-nos pois, para todas as grávidas terem acesso a cursos de preparação nas mesmas condições serão necessários mais cursos em espaços públicos, de acesso gratuito, ministrados por enfermeiros especialistas.

A realidade dos nossos programas de educação perinatal passa por projectos de educação para a saúde em consultas externas, centros de saúde e algumas instituições privadas, consoante as possibilidades e recursos disponíveis e adaptados às necessidades de informação.

De acordo com o Ministro da Saúde e justificando este tipo de projectos nas maternidades, os dados disponíveis sobre o processo de reorganização mostram que a assistência no parto no Sistema Nacional de Saúde oferece, à mãe e ao filho, serviços mais especializados e sofisticados, dando garantias de qualidade e segurança. Da necessidade de reduzir a taxa de cesarianas alargou-se o acesso à preparação psicoprofilática para o parto e aumentou-se o acesso à analgesia epidural. Um indicador robusto da segurança e da qualidade (garantir baixa mortalidade e complicações) mostra a elevada redução nas transferências entre hospitais dos recém-nascidos necessitados de cuidados intensivos neonatais (-25%).

Neste sentido, a Direcção Geral de Saúde preconiza a preparação para o parto, física e psíquica, de forma a contrariar a elevada percentagem actual, reduzindo o número de cesarianas em 2-5% ao ano, até se atingir o indicador de 20 cesarianas para 2010.

OBJECTIVOS:
- Aperfeiçoar os conhecimentos relativos à gravidez, parto e puerpério;
- Capacitar o casal para tomadas de decisão autónomas e potenciá-lo a colaborar nos procedimentos durante o parto e puerpério;
- Corrigir erros;
- Treinar capacidades neuro-musculares e respiratórias que facilitem o parto e o controlo da dor;
- Aumentar a satisfação do casal face ao nascimento;
- Minimizar a ansiedade e medo;
- Diminuir os indicadores de morbilidade e mortalidade materno-infantis;
- Aumentar a utilização de métodos não farmacológicos de controlo da dor como coadjuvantes da analgesia;
- Motivar as utentes para que todas as inscritas completem o curso.